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Ausgewählt Passagen

DR. MED. WERNER SCHÖBERLEIN
Bedeutung und Häufigkeit von Phimose und Smegma
Münchener Medizinische Wochenschrift 7. pages 373-377 (1966)

Zusammenfassung: Bei 3000 jungen Männern, meist im Alter zwischen 18 und 22 Jahren, wurde bei der ärztlichen Untersuchung das Verhältnis Präputium zu Glans geprüft und die Häufigkeit des vorhandenen Smegmas registriert. Bei 8,5% war kein Präputium vorhanden, bei ca. der Hälfte davon ohne daß eine Operation vorausgegangen war. Bei 8,8% wurde eine Phimose festgestellt. Smegma wurde bei 19.2%, bei 1/3 davon "sehr -viel", gefunden. Bei einem Vergleich der Schulbildung und der Berufsgruppen dieser jungen Männer ergab sich kein Unterschied in der Häufigkeit der Unsauberkeit. Eine Hypospadie fand sich in 0,37%.

"Die Krebsverhütung ist heute noch ein Problem, wird aber morgen ein Hauptanliegen der Krebsbekämpfung sein" (K. H. Baüer, 1). Trotz aller Fortschritte der Diagnostik und Therapie nimmt der Krebs ständig im prozentualen Anteil der Todesfälle zu, von 13,5% (1935) auf 20,04"/o (1961) (1). Ein Teil der Krebsprophylaxe besteht in der Erkennung und Auschaltung karzinogener Stoffe. Über den krebsfördernden Einfluß der Tabakteerderivate beim Bronchialkarzinom bestehen keine Zweifel mehr (1, 39). Genauso unbestritten, aber weniger bekannt, ist die karzinogene Wirkung des Smegmas (1, 3, 15, 19, 23, 24, 29, 33, 39).

Das Peniskarzinom wird in Europa und Nord-amerika in 1-3% aller männlichen Krebsfälle beobachtet (1, 4, 6, 17, 19, 21).

In der UdSSR wurden in den letzten Jahren 0,5 bis 1% der männlichen Karzinomfälle als Peniskrebs registriert (33). In Nord-Vietnam sind 15,6%, in Indien bis zu 25,6% in China 15,8 - 18,3% und in Siam 22,0 bis 33,0% der männlichen Krebsfälle Peniskarzinome (1, 23, 33).

Thierch (1865) beschrieb den kontinuierlichen Reiz einer Phimose als Ursache für das Peniskarzinom und Czerny (1899) stellte fest, daß "eine Circumcision gegen das Peniskarzinom immunisiere" und forderte eine "excessive Reinlichkeit und Entfernung des Präputialsekretes" (7, 37). Später wurde von vielen Autoren bestätigt, daß das Peniskarzinom praktisch nur bei Phimosen vorkommt (1, 6, 11, 17, 18, 20, 23, 31, 32, 38).

Als weiterer Beweis des ursächlichen Zusammenhanges zwischen Präputium, Smegma und Peniskarzinom gilt die Feststellung, daß es bei beschnittenen Juden kein Peniskarzinom gibt (1, 4, 21, 31). Die immer wieder aufgegriffene Entgegnung, es handle sich um eine Rassenimmunität der Juden (18), konnte durch Untersuchungen in verschiedenen Ländern und bei anderen Völkern widerlegt werden. In Indien wurden unter 2260 Krebskranken bei den unbeschnittenen Hindus in 25,6%, bei den beschnittenen Moslems dagegen in nur 2,9% der Fälle Peniskarzinome gefunden (25). Marchionini bestätigt diese Relation für die mohammedanische Bevölkerung der Türkei (23). Für Kasachstan wird 1964 beschrieben, daß von 87 Peniskarzinomen nur 4 (4,6%) bei den im Alter von 4 - 6 Jahren beschnittenen Moslems gefunden wurden, deren Anteil der Bevölkerung aber 36% ausmacht. Diese Differenz kann nur durch die Zirkumzision erklärt werden. Je später diese aber durchgeführt wird, um so geringer ist der Schutz gegen das Auftreten eines Karzinoms am Penis. Der Krebs hat auch hier eine charakteristische Latenzzeit (1, 33). Das Peniskarzinom, dessen Durchschnittsalter 54,5 Jahre beträgt, findet sich zu 41% an der Glans, zu 32% an der Innenseite des Präputiums und zu 25% am Sulcus coronarius der Glans (collum glandis: intern. Nomenklatur, Paris, 1963) (21).

Diese Tattsachen finden ihre Erklärung durch ein krebsförderndes Agens innerhalb des Präputialraumes: das Smegma, das aus fettig degenerierten, abgestorbenen und abgeschilferten Epithelzellen besteht und nicht von irgendwelchen Drüsen abgesondert wird. Stieve konnte weder auf der Oberfläche der Glans noch am inneren Vorhautblatt Drüsen finden. Talgdrüsen gibt es dort nicht (35). Die Smegmaproduktion wird bereits beim Neugeborenen gefunden und erreicht ihren Höhepunkt im jugendlichen Alter (33).

Die embryonale Entwicklung des Präputiums beginnt in der 8. Woche mit einer Einsenkung des Epithels in das Bindegewebe an der Basis der Glans. Dadurch bildet sich eine Falte, die als Präputialfalte bis zum 5. Monat über die Glans hinauswächst. Beim Wachstum dieser Falte bleibt das spätere Epithel der Glans und des inneren Vorhautblattes zusammen in einer gemeinsamen Schicht, der Glandarlamelle. Gegen Ende des fetalen Lebens beginnen zentrale Zellen dieser Lamelle zu zerfallen. Es entstehen Hohlräume, die sich vereinigen, und dadurch einen gemeinsamen Raum bilden, den Präputialraum (9, 10). Dieser Vorgang ist bei der Geburt nur selten abgeschlossen und es ist unzutreffend, in diesem Stadium von Verklebungen oder Adhäsionen zu sprechen. Für diesen Zustand wird vor allem von den Pädiatern der Begriff "physiologische Phimose' - von Winiwater vor 70 Jahren geprägt - benutzt (13, 28). Dieser Ausdruck ist wegen der Gefahr der Bagatellisierung und zu späten Erkennung einer Phimose nicht ganz ungefährlich und sollte vermieden werden. Es handelt sich dabei um eine noch unvollständige Trennung von Präputium und Glans, die ohne aktive Hilfe bis zum 6. Monat in 20%, bis zum 12. Monat in 50%, bis zum 2. Jahr in 80% und bis Ende des 3. Lebensjahres in 90% spontan erfolgt (10). Eine Phimose, die marginale bindegewebige Verengung der Vorhautöffnung, sollte schon früher erkannt und so früh wie möglich operiert werden.

Die karzinogene Wirkung des Smegmas konnte bisher mehrfach in Tierversuchen nachgewiesen werden (5, 27).

Operativ geschaffene Phimosen erhöhten die Häufigkeit experimentell erzeugter Peniskarzinome beim, Kaninchen (33). Interessant sind die Beobachtungen bei Pferden, bei denen auf Grund einer besonders faltenreichen Vorhaut Smegma in großen Mengen gefunden wird und das Peniskarzinom mit 23% aller Krebserkrankungen dieser Tierart besonders häufig auftritt. Wallache, bei denen durch fehlende Erektion das Smegma nicht entleert wird, erkranken zehnmal häufiger an einem Peniskarzinom als Hengste (15).

Für das Kollum- und Portiokarzinom der Frau wird neben anderen Faktoren auch die krebsfördernde Eigenschaft des Smegmas verantwortlich gemacht (1, 3, 11, 21, 39). Jüdinnen erkranken wesentlich seltener an einem Kollumkarzinom als nichtjüdische Frauen; das Verhältnis Korpus- zu Kollumkarzinom ist bei Jüdinnen 6:1, bei Nichtjüdinnen 1:8. Diese Relation wurde auch in all den Ländern nachgewiesen, wo ein Teil der männlichen Bevölkerung beschnitten ist (1).

"Die Smegmatheorie ist bei Männern aus der Genese des Peniskarzinoms nicht wegdenkbar, bei Frauen ist sie eine wichtige Tatsache" (K. H. Bauer [1]).

Zur Verhütung dieser als so gefährlich erkannten Wirkung des Smegmas werden seit ca. 15 Jahren in den USA 80-90% aller männlichen Neugeborenen gleich nach der Geburt beschnitten. Neben der Episiotomie, die ebenfalls als Präventivmaßnahme durchgeführt wird, ist die Zirkumzision die häufigste Operation der amerikanischen Geburtshelfer (2l, 26). Sie wird meist mit der "Gomco-Klemme", die sich auch in Deutschland bewährt hat, als gefahrloser und einfacher Eingriff durchgeführt (14, 21). Die amerikanischen Versicherungen honorieren nach einer persönlichen Mitteilung von Wynder (1965) diese Präventivmaßnahmen gesondert. Die allgemeine Einführung in Deutschland würde u. a. auch an dieser Frage scheitern, da ja für andere seit langem von der Ärzteschaft geforderte prophylaktische Maßnahmen, wie z. B. die allgemeine Tetanusimpfung, bisher die Krankenkassen nicht aufkommen.

In England wurden bei Knaben bis zu 4 Jahren 24%, bei Cambridge-Studenten zur gleichen Zeit bereits 84% ohne Präputium gefunden. Ärzte und Hebammen empfehlen dort die Zirkumzision. Viele Engländer kennen aus ihrer Kolonialzeit in Indien die dort besonders eindrucksvollen Vorteile der Beschneidung (16). In Deutschland wurden 1959 die ersten Erfahrungen mit einer routinemäßigen Zirkumzision veröffentlicht (14). 80% der vorher befragten Eltern entschlossen sich, diesen Eingriff zu genehmigen, ohne vorher etwas über den Wert und die Bedeutung dieser Operation gewußt zu haben. Eine derartige Aufgeschlossenheit war unerwartet. Der kleine Eingriff mit der Gomco-Klernine ergab keinerlei Komplikationen.

In Deutschland wird eine Stellungnahme der Ärzteschaft zur Frage der allgemeinen Ablatio praeputii beim Neugeborenen seit längerer Zeit gefordert (16, 23, 30). Als Hauptargument gegen eine generelle Zirkumzision wird immer wieder angeführt, daß mit einer regelmäßigen Reinigung, mit Wasser und Seife, dieses Problem auch zu lösen sei (1, 7, 23, 33).

Um bezüglich dieser Behauptung eine objektive Beurteilung zu ermöglichen, wurde bei einer eingehenden ärztlichen Untersuchung von 3000 jungen Männern in jedem Fall auch der Penis, das Präputium, die Glans, der Sulcus coronarius und die Retrahierbarkeit der Vorhaut geprüft. Es wurde registriert, ob "Smegma" oder sogar "Viel Smegma" vorhanden war. Die Untersuchungen wurden, von Dr. E. Mößmer, Facharzt für Urologie in München, dem ich an dieser Stelle für seine Hilfe danke, und mir je zur Hälfte durchgeführt, um die Objektivität zu erhöhen. Es waren junge Männer aus dem süddeutschen Raum. 2527 (84,2%) standen im Alter von 18-22 Jahren; eine genaue Aufgliederung der Altersverteilung zeigt Tab. 1.

Tabelle 1
Altersverteilung

Für das Verhältnis Präputium zu Glans wird in anatomischen Lehrbüchern als Normalzustand beschrieben, daß bei nicht erigiertem Penis das Präputium die Glans nur teilweise bedeckt (2). Folgende 5 verschiedenen Formen dieser Relation Präputium : Glans wurden von uns festgelegt:

A) Glans und Sulcus coronarius freiliegend; Präputium fehlt oder atrophisch.
B) Glans teilweise von Präputium bedeckt.
C) Glans vollkommen von Präputium bedeckt. Präputium zum Teil schlauch- oder rüsselförmig verlängert. Sulcus coronarius kann durch Retraktion völlig freigelegt werden.
D) Glans von Präputium vollkommen bedeckt.Öffnung der Vorhaut fibrös verhärtet, unelastisch; kann nur auf wenige mm Durchmesser beim Retrahieren erweitert werden. Orificium urethrae und kleine vordere Teile der Glans können eingesehen werden. Freilegung des Sulcus coronarius nicht möglich. Phimose.
E) Glans von Präputium vollkommen bedeckt. Rand der Vorhautöffnung völlig starr, rigide. Keine Retraktion möglich. Glans und Orificium urethrae können nicht eingesehen werden. Phimose (starr).

Ergebnisse
In Tab. 2 sind die Ergebnisse zusammengestellt:

Tabelle 2
Verhältnis Präputium zu Glans und Häufigkeit des Smegma.

	Zahl	%	Smegma (sehr viel)	%
A = Glans und Sulkus frei	256	8,5
B = Glans teilweise frei	1258	41,9	149 (49)	11,8
C = Glans von Präputium bedeckt, Sulkus freizulegen	1223	40,8	297 (93)	24,3	Smegma in BCD=19,2%
D = Glans von Präputium bedeckt, Sulkus nicht freizulegen (Phimose)	181	6,0	64 (32)	35,3
E Phimose, starr	82	2,8	-	-
	3000	100,0	510 (174)	17,0

Ohne Präputium (= Gruppe A) fanden wir 256 (8,5%) der Untersuchten. Bei ca. 1/4 dieser Gruppe wurden Angaben oder Narben einer erfolgten Zirkumzision festgestellt; bei einem Teil waren Angaben und Befund in dieser Hinsicht fraglich.,Bei ca. der Hälfte der jungen Männer ohne Präputium wurde die Frage nach einem Eingriff verneint, und auch objektiv konnte kein Anhalt dafür gefunden werden. Bei einem großen Teil erhielt ich außerdem von der Mutter die Bestätigung, daß bei dem Sohn keine Operation vorgenommen worden war. Es besteht kein Zweifel, daß das Fehlen oder die Atrophie der Vorhaut bei ca. 4% der jungen Männer spontan vorkommt.

Mit "B" bezeichneten wir 1258 (41,9%) der Untersuchten und stellten bei 149 (11,8%) Smegma fest; bei ca. 1/3 mit dem Vermerk "sehr viel".

Als "C" wurden 1223 (40,8%) der 3000 Untersuchten registriert. Dabei wurde bei 297 (24,3%) Smegma und ebenfalls bei 1/2 davon "sehr viel" notiert. In dieser Gruppe fanden sich teilweise die langen, rüsselförmigen Präputien, die auch als "Pseudophimosen" bezeichnet werden (19). Wenn die Öffnung elastisch und die Vorhaut retrahierbar ist, bedeutet die lange Vorhaut funktionell und für die Möglichkeit der Reinigung kein wesentliches Hindernis. Nach dem histologischen Aufbau des Präputiums ist zu erwarten, daß sich bei vielen dieser mit "C" bezeichneten Fälle im Laufe des Lebens die Relation Glans : Präputium noch ändert und die Form "B" erreicht. Beide Gruppen gehören daher, vor allem durch die Reinigungsmöglichkeit, zusammen. Es ist auffallend, daß die Smegmahäufigkeit mit der Länge des Präputiums zunimmt (35).

Die Form "D", die Phimose mit unelastischer, fibrös verhärtetet Präputialöffnung, die nur mühsam und unter Impression kleine vordere Teile der Glans zeigt, stellten wir bei 181 (6,0%) der jungen Männern fest; bei 64 (35,3%) mit Smegma, bei der Hälfte mit dem Vermerk "sehr viel". Das Smegma kann hier nur teilweise entfernt werden; es ist sicher vorhanden, aber nicht immer sichtbar.

Den Zustand "E" die Phimose mit starrer, rigider Präputialöffnung, ohne Erweiterungsmöglichkeit und ohne daß Glans oder Orificium urethrae betrachtet werden können, fanden wir bei 82 (2,8%). Bei dieser Gruppe ist immer Smegma vorhanden, objektiv aber nicht feststellbar. Deswegen haben wir diese Gruppe gegenüber "D" gesondert registriert.

Die Phimosen (D + E) ergeben eine Gesamtzahl von 263 = 8,8%. Sie sind pathologisch und sollten operativ beseitigt werden. Den meisten Untersuchten war das Krankhafte dieses Zustandes unbekannt. Wir haben allen die kleine Operation angeraten und fanden immer eine dankbare Aufgeschlossenheit für diese Aufklärung. Auch Haller (12) beschreibt, daß sich junge Männer zwischen 20 und 30 Jahren häufig beschweren, die Operation sei in der Kindheit versäumt worden.

Saitmacher (29) fand 1960 bei 229 Jugendlichen im Alter zwischen 15 und 17 Jahren bei 8,7%, eine Phimose. Gairdner (10) stellte bei 200 unbeschnittenen 5- bis 13jährigen Knaben bei 6% eine Phimose, und bei 14% eine nur teilweise zurückziehbare Vorhaut fest. Sonst werden in der Literatur wesentlich niedrigere Zahlen für die Häufigkeit der Phimose angegeben; so nennt Keil (16) nur l% und Köster (19) 0,5 bis I%, ohne eine Quelle für diese Zahlen anzugeben.

Smegma fand sich bei unseren Untersuchungen in 19,2% der Gruppen B, C und D. Saitmacher (29) beschreibt bei 33,2% seiner 229 Jugendlichen eine Verschmutzung des Präputialsackes. Unsere jungen Männer waren zu einer ärztlichen Untersuchung vorgeladen, so daß sich ein Teil sicher vorher gesäubert hatte.

Wenn wir die Gruppe E, bei der eine Smegma-Produktion und -Ansammlung sicher vorhanden ist, und diese Reinigung vor der Untersuchung berücksichtigen, ist eine Häufigkeit von Smegma-Ansammlung bei 30-35% der jungen geschlechtsreifen Männer nicht zu hoch.

Eine Hypospadie stellten wir bei 11 der 3,000 Untersuchten (,37%) fest. Die "Verklebungen" des Kleinkindesalters, besser unvollständige Lösung der Vorhaut genannt, sahen wir in keinem Fall.

Es wird oft behauptet, daß die mangelnde Genitalhygiene, überhaupt die Unsauberkeit, in den weniger bemittelten oder weniger gebildeten Teilen der Bevölkerung vermehrt zu finden sei (19, 22). Aus diesem Grund wurden unsere 3000 jungen Männer nach ihrer Schulbildung (Tab. 3) und nach den verschiedenen Berufsgruppen (Tab. 4) aufgeteilt.

Tabelle 3

Schulbildung	Zahl	%	Smegma	%
Nur Volksschule	1878	62,6	314	16,7
Mit mittlerer Reife	534	17,8	94	17,6
Mit Abitur	588	19,6	102	17,3
	3000	100,0	510	17,0

Tabelle 4

Berufe	Zahl	%	Smegma	%
1. Ungelernte Hilfsarbeiter	169	5,6	27	16,0
2. Gelernte Arbeiter, Handwerker	1316	43,9	225	17,1
3. Angestellte, Beamte, mittl. Reife ohne Beruf	927	30,9	156	16,8
4. Abiturienten, Studenten	588	19,6	102	17,3
	3000	100,0	510	17,0

Beide Tabellen zeigen, daß weder nach der Schulbildung noch nach den Berufsgruppen ein nennenswerter Unterschied in der Häufigkeit der Unsauberkeit (Smegma) festzustellen war. Die Zusammensetzung der von uns Untersuchten entspricht nicht ganz dem Bild der Gesamtbevölkerung. Wir hatten weniger ungelernte Hilfsarbeiter, und der Prozentsatz der Abiturienten (19,6%) ist fast das Dreifache des Anteils der Abiturienten mit 7,2% der Wohnbevölkerung der Bundesrepublik von 1964 der gleichen Altersgruppe.

153 (5%) der 3000 Männer waren verheiratet Unter ihnen fand sich nur bei 8,5% Smegma. Es ist zweifelhaft, ob das nur mit größerer Sauberkeit zu erklären ist; vielmehr scheinen die regelmäßigen Kohabitationen zu einer relativen Reinigung zutragen.

Die Notwendigkeit der regelmäßigen Säuberung des präputialraumes war den Betroffenen genau wie das Unphysiologische, der Phimose bisher meist unbekannt. Bei der Belehrung zu dieser Frage zeigten sich die jungen Männer immer interessiert und aufgeschlossen. Die sexualhygienische Aufklärrung der männlichen Jugend, besonders zu diesen Problemen, durch das Elternhaus, durch die Schule und auch die Hausärzte ist nicht ausreichend. Das ist vor allem wohl die Folge eines Tabus, einer Scheu und Zurückhaltung der Umgebung, die Knaben auf Manipulationen an der Glans hinzuweisen und dabei vielleicht eine vorzeitige Erregung der Sexualsphäre zu erzeugen. Seit Jahrzehnten wird eine solche Aufklärung und Belehrung der Jugendlichen immer wieder gefordert. Unsere Untersuchungen zeigen dafür aber ein recht unbefriedigendes Bild.

Eine generelle Zirkumzision aller Neugeborenen, wie in den angelsächsischen Ländern, bedeutet dagegen angesichts der erkannten Gefährlichkeit des Smegmas eine endgültige und einfache Lösung (4, 6, 14, 21). Neben den schon geschilderten Vorteilen wie:

a) Prophylaxe des Peniskärzinoms,
b) wahrscheinliche Verminderung der Zervikal- karzinome, werden genannt:
c) weniger venerische Krankheiten (23),
d) Verbesserung der Sexualphysiologie und -psychologie u. a. durch Verlängerung der Kohabitationsdauer (8, 16, 23),
e) angeblich geringere Häufigkeit der Prostatakarzinome (23),
f) Vermeidung von Balanitis und Balanoposthitis, z.B. bei Wassermangel, bei Katastrophen, in den Tropen und im Krieg (21, 34).

Nachteile sind nicht bekannt. Der Eingriff ist beim Neugeborenen nach modernen Methoden (Gomco-Klemme) ohne Gefahr und Risiko (14, 21, 29).

Ob und wann die schon mehrfach von namhaften Klinikern geforderte Entscheidung der deutschen Ärzteschaft, eine allgemeine Zirkumzision zu empfehlen, fallen wird, ist ungewiß (1, 14, 16, 19, 23, 29, 30). Ursache und Zweck dieser Arbeit war die seltene Möglichkeit, eine so große Zahl junger Männer in geschlechtsreifem Alter an dieser mit so vielen Vorurteilen behafteten Region systematisch zu untersuchen und darüber zu berichten.

Abschließend soll nochmals, ohne den Wunsch nach genereller Zirkumzision abzuschwächen, die eindringliche Forderung nach sexualhygienischer Aufklärung durch die Eltern, Erzieher, Haus- und Kinderärzte, Schul- und Betriebsärzte gestellt werden.

Schrifttum : 1. Bauer, K. H.: Das Krebsproblem, S. 85, 514, 889-891 (1963). - 2. Benninghoff-Goerttler: Lehrb. d. Anatomie, II, 295 (1962). - 3. Bickenbach, W.: Arztl. Fortb. 14 (1964) 129. - 4. Bleich, A. R.: J. med. Ass. 143 (1950) 1054-1057. - 5. Bratt-Thoma: Cancer 9 (1956) 671. - 6. Colon, J. E.: J. Urol. (Baltimore) 67 (1952) 702-708. - 7. Czerny, v.: Bruns' Beitr. klin. Chir. 25 (1899) 243, - 8. Doepfmer, R., Münch. med. Wschr. (1964) 24, 1106, - 9. Fischel, A.: Lehrb. d. Entw. d. Menschen 656 (1929). - 10. Gairdner, D.: Brit. med. J. 2 (1949) 1443. - 11. Geissendörfer, R.., Dtsch Z. f. Chir. 273 (1953) 566. - 12. Haller C.: Z. Urol. (1957) 385. - 13. Henke u. Lubarsch: Handb. d. spez. Path. Anat. VI 3 (1931) 183. - 14. Hofmeister. Geburtsh. u. Frauenheilk. 19 (1959) 20. - 15. Kast, A.: Geburtsh. u. Frauenheilk. 19 (1959) 1080. - 16. Keil, E.: Hautarzt (1955) 497. - 17. Köhler, G.: Chirurg (1947) 213. - 18. Köhnlein, H. E.: Chirurg 31, 7 (1960) 296. - 19. Koester, H.: Landarzt 40, 36 (1964) l562 - 20. Küttner, H.: Bruns' Beitr. klin. Chir. 26 (1900). - 21. Lange, K.H.: Medizinische 22 (1957) 827. - 22. Lasthaus, M.: Bruns' Beitr. klin. Chir. 183 (1951) 241. - 23. Marchionini, A., Hautarzt (1953) 408 - 24. May, F.: Klin. d. Gegenw. I 514. - 25. Näth u. Grewal: (1935) zit. n. Bauer, K H., siehe 1. - 26. Penning u. Lehmarin: Münch. med. Wschr. (1964) 7, 320. - 27. Plaut, A., Kohn u. Speyer, A. C.: Science 105 (1947) 391-392. - 28. Regenbrecht: Paed. Prax. (1963) 583 - 29. Saitmacher: Dtsch. Gesundh.-Wes. 15, 23 (1960) 1217. - 30. Serfling: Z. Urol. (1961) 571. - 31. Schäffer, G.: Münch. med. Wschr. (1953) 678. - 32. Shabad, A. L.: Z. Urol (1962) 742. - 33. Shabad, A. L.. Rev. Inst. nac. Cancer 15 (1964) 310-314. - 34. Stewer, Th., Lancet 2 (1953) 449. - 35. Stieve, H.: Handb. d. Mikr. Anat. Bd. 7, T. 2, S. 340-342 (1930). - 36. Stoll, P., Fortschr. Med. 10 (1965) 391. - 37. Thiersch: zit. n. Köhler Nr. 17. - 38. Ustimenko, Z. Urol. (1962) 741. - 39. Wynder, E. L.: Mkurse ärztl. Fortbild' 14 (1964) 265 u. 15 (1965) 214.

Anschr. d. Verf.: Dr. med. W. Schöberlein, 8 München 27, Richard-Strauß-Str. 93.
DK 616.662 - 007.274/ - 008.8 : 616 - 006.6

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